五名患者Page 18/20

这些数字也没有说明整个故事,即使在病房里,也没有医疗保健资金的患者。目前,85%的MGH患者都有某种形式的“第三方”患者。健康保险 - 大多数人都是非常富裕的患者,而不是贫困患者。

第三方支付,无论是通过蓝十字,国家福利或医疗保险等保险计划,都彻底改变了教学医院的地位。坦率地说,不再可以免费提供教学;几乎每个人都可以支付他的照顾费用,并且可以负担得起私人医生,以及私人或半私人房间。

在撰写本文时,MGH关闭了病房。其他一些医院已经这样做了。这种结构变化相对简单e,但仍存在一个重大困境。没有留下慈善患者,并且没有私人患者希望成为“教导患者”。因为这有不愉快的内涵。

解决方案是什么?显然,只有两个答案。教学停止或私人病人用于教学目的。第一种解决方案不切实际,第二种解决方案极具争议性。但显而易见的是:有一天,教学医院的所有患者都将被用于教学。这样的计划已经在另一家波士顿教学医院Beth Israel建立。在那里,“病房”和私人病人并排躺在一起,所有患者,无论是否有私人医生,都会从住院工作人员那里接受住院治疗。

现在这一切都可能eem就像一件小事。毕竟,只有2%的美国医院在教医院。其余的没有这样的问题。但有人可能会问,如果教学医院真正提供更好的医疗服务 - 如果这种说法不仅仅是让私人病人可以接受医学生和实习生的刺激和刺激的合理化 - 那么所有医院都不应该采用教学方法医院?难道不是所有的病人都有这个系统的好处吗?

在实习生和居民的可用性方面有一些实际的考虑,但我们可以忽略这些,只是更仔细地看待内在质量,优点和缺点教学 - 病人护理。

当然有一些经典优势。居民是字面意义的事实那些居住在医院里的人 - 意味着有更多的医生在白天和黑夜,来治疗急性紧急情况。如果患者心脏骤停时医生不在办公室,那么世界上最好的私人医生的患者将无法安慰。

其次,随着医疗发展的步伐加快,医院的院士和研究人员可以索取其他医院和个体私人医生无法匹配的深度和多样性的最新专业信息。在某些情况下,这对患者护理的影响可能相当大。在大多数病史中,无论您的医生是最新的还是落后于十年,都无关紧要;现在,如果他只落后一年可能很重要。因此,其中一个伟大的教学医院的新呼吁是提供最新的病人护理知识。

第三,工作人员的学术取向使他们以异常的活力攻击令人困惑的问题,审查医学文献,利用实验室和转介资源该机构。家庭工作人员和访问之间的无休止的轮次和讨论意味着问题将得到许多意见的好处。因此,患有不明确疾病或诊断困难的患者会得到很多关注 - 远远超过任何一位医生可以给他的。

第四,因为医院的结构是教授和做研究,它对所有医疗实践都很重要,包括它自己的医疗实践。每个医生都有几个人看着他的肩膀,而且s往往会减少错误。在这种程度上,教学患者是“更安全”的。而不是私人病人

当看到墨菲太太的历史时,这一切都很明显。她是一种患有罕见但并不罕见疾病的患者,但这种疾病以非常罕见的方式表现出来。墨菲太太第一次看到一位私人医生,她对她的腿部肿胀的抱怨表示好像心脏衰竭一样。她没有心脏衰竭。她没有改善。然后她去了社区医院,在那里进行了更复杂的测试。在那里,她被正确地发现患有肝脏疾病,胃肠道出血和溶血性贫血。在私人临床实验室的帮助下,她的私人医生可以发现这些问题中的每一个,但原因是不可能的经评估,他没有这样做。

在社区医院,还发现了胰腺癌的证据。这个证据不正确。 (此外,与她的原发病无关的重要病理学被遗漏了。这在前面的章节中没有讨论,出于避免使已经错综复杂的故事复杂化的愿望。但是,在患者被医院发送给MGH的报告中承认,体检表明,盆腔检查是正常的。事实上,墨菲夫人的宫颈息肉大小为大理石,很容易感觉到并且清晰可见。唯一合理的结论是盆腔检查是事实上,并没有在另一家医院完成。)墨菲太太被转移到MGH的唯一原因是因为这种疑似诊断nosis。

应该立即提出关于这个故事的两点。首先,MGH本质上看到许多患者的诊断被遗漏。很容易让人觉得所有执业医生都是无能为力的,所有社区医院都无能为力。但事实上,绝大多数接受正确诊断和良好护理的患者从未出现在MGH。

其次,没有任何医疗系统是完美的。教学医院就像社区医院和私人医生那样犯错误。波士顿的每家教学医院都乐于接收他人的病人,并做出错过的诊断。因此,墨菲夫人故事的观点并不是教学医院的美化,而是这位女性患有复杂疾病e和不寻常的表现,在诊断确定之前接受了为期九天的最严格的学术审查。她沉浸在一个适合这种审查的环境中。许多人 - 从学生到医学主任 - 看到了她,检查了她,并提出了关于她的护理的建议。从那以后,最终出现了一种可能无法做出的诊断。

与此同时,对患者和医生的教学服务也提出了一些经典的抱怨。患者不喜欢多次检查,不得不一遍又一遍地讲述自己的故事。医生抱怨说,教学服务的学术定位导致实验室测试过多,诊断程序过多,护理效率低,住院时间长,d最终治疗费用更高。毫无疑问,这些抱怨在他们身上有一些道理。

例如,对于患有不明疾病且反对不同人的许多检查的患者的抗议相对容易。至少在诊断到达之前,每个人都要对其进行检查符合他自己的最佳利益。然而,对于患者的抱怨不太容易,这些患者可能对他不熟悉“经典案例”。一些既不罕见又不寻常的东西。一个有明确溃疡病史的聪明病人可能会发现自己被一位教师指示给他的大量学生访问过,他们告诉他们,“Mr。琼斯有一个好故事和好的发现。“更糟糕的是,如果病人抱怨了居民,居民无法评估投诉。没有人记录有多少学生正在访问任何特定患者。不可能知道他是反对两次访问还是二十次访问[尽管如此,大多数患者并没有看到大多数患者。公平的百分比从未关注过学生。

过度和不必要的测试问题难以评估。在医院工作的每个人都会看到以“彻底的检查”为幌子接受过多次检查的患者;每个人都看到了诊断程序,其中至少有一个动机因素是居民希望实施该程序。这些案件很少见,但他们坚持一个人的想法。

这些问题经常是微妙的。它们在以下版本中被极化在一个特别讨厌的学生和特别令人讨厌的访问之间进行交流。正在讨论的患者是患有晚期肺气肿的阻塞性肺病的患者。他是全职的呼吸器。

访问:“你认为我们应该做心脏导管并对这个男人施加肺楔压吗?”

学生:“没有”

]访问:“你能想到我们可能从楔形压力中获得的任何其他信息吗?”

学生:“否”

访问:“事实上,我们知道在肺气肿中如果我们发现楔形压力升高,那么疾病的严重程度就会增加。“

学生:”这会改变你的治疗过程吗?“

访问:”我不确定垫子是否有效“

学生:”肺部导管插入术有并发症。“

访问:”是的,但是非常轻微。“

学生:”它存在。如果它不会改变你的治疗方法,你怎么能证明它的合理性?“

访问:”我认为你不能说它不会改变我们的治疗方法。“

学生:”然后怎么会改变你的热情?“

访问”长期以来。例如,在本实验中,我们进行VD / VT测量,但类似的实验室没有。我们发现它非常有价值。“

学生:”这名男子患有肺气肿。他七十三岁。他正在死去。“

访问:”我们仍有义务尽我们所能了解他的疾病。“

学生:”但这对他没有帮助。“

访问:" ;呼吸科有多种功能。我们立即参与研究和治疗。“

学生:”你会告诉病人,这个程序对他没有帮助,只是为了好奇吗?“

访问:” ;我不会称之为好奇心。“

学生:”然后你有一个正式的实验去吗?协议?该患者是确定的研究系列的一部分?“

访问:”不,但我们正在收集数据。所有患者都可以在这里进行研究。“

第12章

也许对学术服务最常见的批评是”医生对患者不感兴趣,只对疾病感兴趣“。一个严厉的抱怨,一个旧的抱怨。奥利弗·温德尔·霍尔姆斯(Oliver Wendell Holmes)在1867年说他不想让研究员 - 临床医生为他的医生说:“我想要一个完整的男人我的医生,不是半个人。“ (作为一名教师,福尔摩斯对于学术医学教学可能是残酷的:“这些东西是什么,你正在把那些将社区生命掌握在他们手中的年轻人的大脑塞满?这是一个堕落的人“你可以告诉我关于腭骨两个过程的八个表面的所有信息,但是你没有感觉放松男人的领巾,老女人仍然称你为傻瓜。”

]当然,研究人员 - 临床医生已经分裂了忠诚和冲突的利益。看到患者的GI咨询专门被要求提供有关患者腹部的建议;在某种程度上,咨询医生对患者的胃比他的其他人更感兴趣。这个结果对于许多对他的问题感兴趣的人,可能是围绕教学患者,但对患者本人不太感兴趣。患者得到优秀但非个人化的护理 - 如果这不是一个矛盾的话。

学者们强烈否认疾病导向导致护理不良的观点。但令人不安的是,例如,MGH的Death Rounds曾经审查了已故患者的医院课程,目的是讨论是否可以为他做更多的事情,现在几乎全部都交给了学者:讨论患者的疾病,而不是患者。 (这只适用于医疗服务。手术死亡和并发症仍然可以解决患者的病程。一般来说,手术服务是莫务实而且学术性低于医学 - 两组之间存在一些摩擦。)

最后,人们得出的结论是,对教学服务的关注不是更好或更差。一些患者将比其他患者更多地受益于这些差异。患有晦涩疾病的患者不能比教学服务更好,在那里他将被无休止地考虑,考虑和重新考虑;患有普通,易于理解的投诉的患者可以在非学术环境中从私人医生那里获得更快,更实际的治疗。

这似乎是将教学医院转变为转诊机构的一个很好的理由,这就是发生在很多人身上。但有两个理由对这一变化感到遗憾。

首先,它意味着t关于最常见的帽子研究 - 因此,有人可能会说,最重要的疾病就会停止。这是不明智的;在医学史上有很多次研究人员“已经过去了”。并提出一些新的和重要的东西。 Reginald Fitz过去了“perityphlitis”。并提出了阑尾炎,从而改变了手术史的进程。

其次,它忽视了医院所处的社区。社区很可能会迅速感受到这一点,并对这样一个事实表示不满:尽管医院工作人员为乔叔叔的不可言说的拉丁疾病做得很好,但他们几乎不会被莎莉的耳朵感染困扰。

医院的责任是什么?最初,答案很清楚 - 它的建立是为了照顾任何有需要的人n波士顿有主动寻求它。随着时间的推移,它的社区不再是整个城市,而是它的一部分,即所谓的北端。这是一个工人阶级意大利人和爱尔兰人的社区,贫困地区很多。

但医院从未失去过被动,这一传统可以追溯到希腊。预计患者会来医院,而不是相反。虽然医院永远不会让任何人离开家门,但它也不会积极地在社区寻找疾病。此外,过去二十年来技术的影响一直是使医院更加被动,因为它更加专注于急性确定的疾病,几乎完全忽视了预防医学。

但是随着公众对医疗保健的期望发生变化,医院的作用将发生变化。根据医学主任亚历山大·叶(Alexander Leaf)的说法,“自希波克拉底以来很长一段时间 - 我们没有将任何更广泛的社会义务与医生的教育联系起来。无论是在学校还是作为学徒,你都经历过你的训练计划,而那些男人则会把你的木瓦挂出来并对待任何可以付钱给你的人。但现在这对社会来说是不可接受的,这正在向医生提出其他要求。“他进一步说:“如果要在未来二十年内生存,我认为我们必须重组医院的职能。”

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